рак кишка

Рак предстательной железы ~ Диагностика рака предстательной железы medi.ru »» Подробно о лекарствах »» AstraZeneca »» Онкология Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании Рак предстательной железы »» Содержание Б.П. Матвеев,Б.В. Бухаркин,В.Б. Матвеев Глава 4. Диагностика рака предстательной железы Тщательно собранный анамнез помогает установить некоторые особенности заболевания. Симптомы рака предстательной железы, особенно дизурия, развиваются быстро. Иногда постепенно ухудшается общее состояние, больной жалуется на слабость, похудание. Внешний вид пациента изменяется только при далеко зашедшем опухолевом процессе. Истощение рак кишка выраженная бледность кожи наблюдаются редко. При осмотре следует обращать внимание на состояние лимфатических узлов, печени, почек, мочевого пузыря, определять количество остаточной мочи. При возникновении подозрения на рак предстательной железы в первую очередь принято проводить три необходимых исследования: I. Пальцевое исследование простаты. II. Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА). III. Ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты, при показаниях -одновременно с биопсией. Пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки - самый простой, дешевый рак кишка безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Однако результаты исследования во многом определяются размерами опухоли и ее локализацией. Пальпация железы осуществляется в коленно-локтевом положении больного, либо при лежании на правом боку. В результате пальпации врач может выявить следующие симптомы опухоли предстательной железы. 1. Ассиметричная предстательная железа. 2. Плотной или деревянистой консистенции части предстательной железы. Плотность может определяться в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, вплоть до перехода их на стенки таза. 3. Неподвижность железы вследствие сращения ее с окружающими тканями. 4. Пальпируемые семенные пузырьки. Данные, полученные при пальпации, не всегда легко интерпретировать, так как ложно положительный диагноз рака предстательной железы возможно поставить при следующих обстоятельствах: 1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. 2. Камни предстательной железы. 3. Простатит. 4. Флеболиты стенки прямой кишки. 5. Полипы или рак прямой кишки. 6. Аномалии семенных пузырьков. Результаты пальпации безусловно очень трудно дифференцировать от перечисленных заболеваний, но зато они являются вескими основаниями для дальнейшего обследования больного. В среднем только у одной трети случаев пальпируемых узлов предстательной железы впоследствии гистологически верифицируют рак простаты. Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА). Поскольку простато-специфический антиген имеет большое значение не только для диагностики, но рак кишка для лечения рак кишка прогноза рака предстательной железы, более подробно остановимся на этом маркере. В скрининговых программах традиционно используют пороговый уровень в 4 нг/мл для всех возрастных групп. Использование предложенного уровня снижает количество ложно-положительных определений при гиперплазии предстательной железы. Уровень ПСА в сыворотке крови может быть повышен по следующим причинам: - рак простаты, - доброкачественная гиперплазия простаты, - наличие воспаления или инфекции в простате, - ишемия или инфаркт простаты, - эякуляция накануне исследования.Диагностическая значимость почти всех опухолевых маркеров ограничена из-за ложно-положительных значений, наблюдаемых при некоторых незлокачественных патологиях. Длительно ведутся споры о том, оказывает ли пальпаторное обследование предстательной железы влияние на уровень ПСА в сыворотке. Некоторые авторы (Brawer et аl., 1988) считают, что такого влияния практически нет, другие наблюдали значительные изменения в уровне маркера после массажа простаты, хотя рак кишка не во всех случаях (Stamey et аl., 1987). С другой стороны, несомненно, инвазивные методы (трансуретральная биопсия или трансуретральная резекция простаты) приводят к значительному повышению сывороточного уровня ПСА. Stamey с соавторами (1987) в детальном исследовании показали, что при массаже простаты концентрация ПСА в сыворотке крови через 5 минут увеличивалась в 1.5-2 раза, рак кишка наиболее высокой была у больных с клиническими признаками гипертрофии. У больных, у которых массаж комбинировался с цистоскопией, ПСА увеличивался в 4 раза, рак кишка сразу же после биопсии перинеальных лимфоузлов рак кишка трансуретральной резекции - в 50-60 раз. Из незлокачественной патологии предстательной железы простатиты острые или хронические могут приводить к значительному повышению ПСА (Dalton et аl., 1989). Доброкачественные гиперплазии могут давать высокую частоту ложно-положительных результатов, причем экспрессия антигена зависит от величины железы (Eicoreetal., 1987; Hudson et аl., 1989). Так Stamey с соавторами (1987) показали, что уровень ПСА у группы больных с гиперплазией предстательной железы перед операцией варьировал от 0.3 до 37 нг/мл рак кишка превышал уровень в 2.5 нг/мл у 86% тех больных, у которых вес резицированной ткани был от 6 до 36 грамм. Подсчитано, что концентрация ПСА в сыворотке больных с гиперплазией предстательной железы составляет 0.31 -0.2 нг/г гипертрофированной ткани. Частота ложноположительных значений при гиперплазии предстательной железы при пороговом уровне 4нг/мл по данным литературы колеблется от 20 до 55%.(Armitage et аl., 1988; Lange et аl., 1986; Hudson et аl., 1989). Другие авторы утверждают, что высокие значения ПСА при доброкачественных новообразованиях предстательной железы не так уж рак кишка редки. Однако наибольшее значение определения ПСА безусловно имеет для диагностики рака предстательной железы. Следует отметить, что из трех основных исследований: определения ПСА, ректального рак кишка ультразвукового исследования предстательной железы - определение простато-специфического антигена имеет наименьшее количество ложноoтрицательных результатов и наибольшую специфичность. Серийный скрининг с применением ПСА в 2 раза увеличивает долю диагностики рака простаты в стадии Т1-Т2, в то время как пальцевое ректальное исследование выявляет лишь 30% гистологически подтвержденного рака той же стадии. До 90% рака простаты, выявляемого с помощью определения ПСА, приходится на поздние стадии заболевания. Чувствительность метода недостаточна для определения латентного, фокального, высокодифференцированного рака простаты. Так, Oesterling J. (1993) установил, что 20-40% всех злокачественных новообразований предстательной железы сопровождаются нормальной концентрацией ПСА в сыворотке крови. В то же время этот показатель при Т3-Т4 стадиях заболевания бывает положительным почти в 100% случаев. При сравнении предоперационных уровней ПСА с результатами, полученными после простатэктомии, многие авторы отмечают высокую чувствительность рак кишка четкую корреляцию со стадией заболевания. Так из ряда работ (Stamey et аl., 1987, 1989), создается впечатление, что концентрация ПСА в сыворотке нелеченных больных пропорциональна объему опухоли в ткани простаты. Несмотря на определенную вариабильность предоперационных уровней ПСА у больных с клиническими стадиями А рак кишка В, показано, что его уровни ниже 15 нг/мл и выше 40 нг/мл являются достаточно четкими признаками отсутствия или наличия пенетрации капсулы, инвазии в семенные пузырьки рак кишка метастазов в тазовые лимфоузлы, хотя рак кишка при уровнях ПСА 15 нг/мл иногда возможна инвазия в капсулу железы. Увеличение уровня ПСА до больших значений (около 20 нг/мл рак кишка выше) является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального пальцевого исследования простаты. Поэтому при высоких цифрах ПСА биопсия предстательной железы должна проводится обязательно. Уровень ПСА более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев рак кишка поражение регионарных лимфатических узлов у 66% больных (Stanley et аl., 1990). Исследования Rana et аl. (1992) показали, что результаты ПСА более 100 нг/мл указывают на 100% метастазирование (регионарное или отдаленное). Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСА в диапазоне от 4 нг/мл до 20 нг/мл. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что частота рака простаты у пациентов с концентрацией общего ПСА от 4 до 15 нг/мл и нормальными данными при пальцевом ректальном исследовании простаты достигает по разным данным от 27 до 37%. Основным для клиницистов является осознание возможности выявления с помощью ПСА субклинических форм рака простаты без признаков экстра-капсулярной инвазии (стадии Т1 рак кишка Т2), когда возможно выполнение радикальной простатэктомии. По данным Myrtle et аl. (1986) показатели ПСА в сыворотке более 4 нг/мл наблюдались у 63% больных раком простаты стадии Т1 рак кишка у 71% - стадии Т2. В то же время, при экстракапсулярных поражениях (стадии Т3 рак кишка Т4) повышение ПСА наблюдалось в 88% случаев. В данной ситуации с целью более точной интерпретации повышенных значений общего ПСА весьма желательно исследование концентрации свободного ПСА рак кишка расчет соотношения "свободный ПСА/общий ПСА". Помимо первичной диагностики рака простаты, определение ПСА широко применятся в следующих случаях: 1. После радикальной простатэктомии через несколько недель ПСА перестает определяться. Регулярные контрольные исследования (каждые 3 месяца) позволяют своевременно выявить рецидив заболевания в случае повышения ПСА. Если же показатели ПСА нормальны рак кишка нет клинических симптомов болезни, то исключаются другие исследования. 2. У больных, получавших лучевую терапию, отмечается значительное снижение уровня ПСА в сыворотке крови, что свидетельствует об эффективном лечении. В то же время, повышение ПСА говорит о малой чувствительности опухоли к проводимому лечению, либо о рецидиве заболевания. Следует отметить, что снижение ПСА до нормальных цифр коррелирует с уровнем антигена до лечения. Пациенты с показателями ПСА до лечения неболее 20 нг/мл имели нормальные показатели ПСА после лечения в 82% случаев. В то же время, у больных с более высокими цифрами ПСА до лечения этот процент составлял лишь 30%. Большинство пациентов со стабильным снижением ПСА оставались в ремиссии в течение последующих 3-5 лет. 3. Целесообразно определять ПСА у больных, получающих терапию антиандрогенами. Повышение уровня ПСА говорит о прогрессировании заболевания рак кишка о необходимости сменить характер лечения. При антиандрогенном лечении уровень ПСА в сыворотке крови является точным индикатором успеха или неуспеха терапии. После начала терапии уровень ПСА быстро снижается у 50% больных (от 85 до 2.1 нг/мл), в то время как в отсутствие ответа величина ПСА не изменяется (Hudson et аl., 1989). Прогрессирование болезни наблюдалось в 50% случаев, когда уровень ПСА не снижался ниже 10 нг/мл. Это означает, что уровень ПСА не играет прогностического значения до начала терапии, в то время как в процессе лечения ПСА является хорошим индикатором эффективности терапии рак кишка хорошо коррелируется, как с выживаемостью, так рак кишка с длительностью ремиссии. Согласно Stainey (1989), повышение уровня ПСА через 6 месяцев после начала терапии может служить в качестве оценки чувствительности к проводимой терапии. Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы. Ультразвуковое исследование нашло очень широкое применение в диагностике многих заболеваний предстательной железы, в том числе рак кишка рака. Особенно интерес к исследованию проявился с введением трансректальной ультразвуковой томографии. Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения рак кишка позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих ее органов рак кишка тканей, рак кишка также прицельно взять биопсию из измененного участка железы. В норме неизмененная предстательная железа при ультразвуковом исследовании имеет треугольную форму. Основание железы обращено к прямой кишке, а верхушка - к шейке мочевого пузыря. Наибольший размер железы в поперечном направлении составляет 40-45 мм, в передне-заднем направлений он равен 20-27 мм, в продольном - 35-45 мм. На ультразвуковых томограммах различаются центральная рак кишка периферическая зоны простаты, которые обычно занимают большую часть предстательной железы. При ультразвуковом исследовании периферическая зона имеет однородную структуру рак кишка характеризуется отражениями средней интенсивности. Центральная зона расположена вокруг простатического отдела уретры, имеет ячеистую структуру, рак кишка по эхогенности ниже периферической зоны. При осмотре области шейки мочевого пузыря выделяется гипоэхогенная фибро-маскулярная строма, не содержащая желез, которая формирует переднюю часть простаты. Как считает В.Н. Шолохов (1997), с возрастом при развитии доброкачественной гиперплазии или при воспалительных заболеваниях центральная и периферическая зоны железы могут не дифференцироваться. Простатический отдел уретры выглядит в виде гипоэхогенного тяжа, проходящего в черную центральную зону железы. Простата окружена перипростатической жировой клетчаткой рак кишка фасцией, которые формируют гиперэхогенный пограничный слой, который часто описывается как капсула железы. Истинная капсула простаты, если ее удается визуализировать, определяется в виде очень тонкой гипоэхогенной прерывистой линии по поверхности железы. Семенные пузырьки визуализируются в виде симметричных гипоэхогенных тяжей, расположенных между простатой рак кишка мочевым пузырем размерами 2 х 7 см. Как уже отмечалось выше, рак чаще всего развивается в периферической зоне простаты. Учитывая эту особенность, проще проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Выявляемые структурные изменения, локализирующиеся в пределах центральной зоны, с большей вероятностью могут быть отнесены к проявлению доброкачественного процесса, в то время как обнаружение структурной перестройки, локализующейся в периферической зоне, чаще соответствует злокачественной опухоли. Периферическая зона занимает 75% объема простаты, рак кишка в этой части железы рак возникает в 80% случаев. Большей частью опухоль располагается на глубине 3-4 мм от пограничною слоя. Центральная зона занимает около 20% объема железы. В этой части простаты развивается только 5% злокачественных новообразований. Вокруг простатического отдела уретры располагается тонкий участок железистой ткани - так называемая переходная зона. В норме она практически не дифференцируется от центральной зоны рак кишка занимает всего 5% объема простаты. В переходной зоне рак развивается в 20% случаев (Шолохов В.Н., 1997).Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов неправильной формы рак кишка пониженной эхогенности (рис. 4). Рис. 4. Трансректальное исследование предстательной железы (продольная плоскость на границе периферической рак кишка переходной зоны), опухолевый узел (указан стрелкой) не выходящий за пределы органа. Признаков пенетрации капсулы нет.Диагноз: рак предстательной железы. Нередко узел окружен гиперэхогенным ободком, что объясняется фиброзной реакцией соединительной ткани предстательной железы, окружающей опухолевый очаг. По мере роста опухоли появляются бугристые контуры железы с признаками пенетрации пограничного слоя (рис. 5 рак кишка рис. 6). Рис. 5. Рак предстательной железы. Опухолевый узел в периферической зоне левой доли, инфильтрирует заднебоковую поверхность железы рак кишка перипростатической клетчатки. Рис. 6. Трансректальное исследование предстательной железы (поперечная плоскость). Опухолевый узел в периферической зоне левой доли. Отмечается деформация наружного контура железы, признаки пенетрации собственной капсулы. (Т3) Диагноз: рак предстательной железы. Особенно большое значение имеет выявление инфильтрации по передне-боковой поверхности железы, которая недоступна пальцевому исследованию. Наиболее сложными для диагностики являются опухоли, которые локализуются в центральной рак кишка переходной зонах железы. Зачастую, развиваясь на фоне доброкачественной гиперплазии, рак по эхогенности практически не отличается от окружающих тканей, в связи с чем нередко возникают диагностические ошибки, рак кишка диагноз устанавливается при гистологическом исследовании удаленного материала во время операции. По мере увеличения опухолевой инфильтрации стромы железы меняется ее ультразвуковая структура. Ткань железы становится неоднородной, с беспорядочными отражениями низкой интенсивности. Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков мочевого пузыря, стенки прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания. В отличие от рака, гиперплазия предстательной железы обычно развивается в переходной зоне по направлению к внутренней части железы. При этом переходная зона начинает сдавливать центральную рак кишка периферическую зону, вызывая их постепенную атрофию. Из центральной рак кишка периферической зон рак кишка фибромышечных слоев формируется "хирургическая капсула", по которой происходит "вылущивание" гиперплазированных узлов при операции. По мере роста доброкачественной гиперплазии железа приобретает шаровидную форму; при преимущественном росте периуретральных желез отмечается выбухание контура железы в просвет мочевого пузыря рак кишка формируется средняя доля, которая растет, оттесняя кпереди рак кишка деформируя заднюю стенку мочевого пузыря, сдавливая в значительной степени простатическую уретру рак кишка шейку мочевого пузыря. Поскольку доброкачественная гиперплазия предстательной железы не характеризуется инфильтративным ростом, то капсула железы обычно четко прослеживается по периферии среза. Частыми находками при доброкачественной гиперплазии являются мелкие ретенционные кисты рак кишка кальцинаты, генез которых связан со сдавлением протоков железы гиперплазированной тканью; располагаются они чаще всего по т.н. хирургической капсуле. При ультразвуковом исследовании простаты порой возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику с простатитом. Это вызвано тем, что пальпация предстательной железы при простатите иногда дает результаты, очень похожие на рак. Ультразвуковое исследование в стадии отека рак кишка инфильтрации железы выявляет: увеличение железы (рис. 7 рак кишка рис. 8), изменение ее формы (чаще шаровидная) рак кишка структуры. Снижается эхогенность железы, теряется эхографическая дифференциация железистых рак кишка фибромышечных зон. Рис. 7. Трансректальное исследование предстательной железы (поперечная плоскость). Хронический простатит с участками кальцификации в железе. Рис. 8. Хронический простатит; усиление кровотока в ткани железы (режим энергетического Доплера). При абсцедировании простатита - на фоне гипоэхогенной отечной ткани железы появляются анэхогенные зоны, соответствующие зонам некротических изменений. Постепенно происходит формирование стенки абсцесса в виде кистозной структуры с толстой стенкой рак кишка жидкостным неоднородным содержимым . При хроническом простатите эхоструктура железы может быть практически не изменена, либо выявляются диффузные повышенной эхогенности структуры в результате клеточной инфильтрации рак кишка склеротических изменений. Определяются кальцинаты и мелкие ретенционные кисты. Описанные три основных метода диагностики в дальнейшем требуют обязательного морфологического подтверждения заболевания. С этой целью выполняется пункционная биопсия, которая наиболее достоверна при выполнении ее под контролем ультразвука. Особенно это касается обследования больных с малыми образованиями. Биопсию предстательной железы можно производить через промежность, трансректально или трансуретральным доступом. Открытая биопсия применяется крайне редко. Трансуретральная резекция предстательной железы не только позволяет уточнить диагноз, но рак кишка обеспечивает восстановление мочеиспускания. Трансвезикальная биопсия предстательной железы - вынужденная манипуляция у больных с подозреваемым раком предстательной железы, у которых в связи с острой задержкой мочеиспускания, обострением хронического пиелонефрита рак кишка высокой азотемией возникает срочная необходимость в проведении цистостомии. В диагностике рака предстательной железы частота ложноотрицательных результатов гистологического анализа кусочков ткани при промежностном рак кишка трансректальном доступе не превышает 20%. Осложнения пункционной биопсии встречаются крайне редко рак кишка могут быть связаны с повреждением мочевого пузыря рак кишка мочеиспускательного канала. Возможна гематурия, гематоспермия, промежностная рак кишка позадилобковая гематома. Для профилактики инфекционных осложнений, которые составляют около 2%, за сутки до биопсии и после нее назначают антибиотики. В некоторых сложных случаях дифференциальной диагностики с успехом применяют цитологическую диагностику рака предстательной железы. Для цитологического исследования используют аспират из предстательной железы. Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики. При проведении цистоскопа может отмечаться девиация мочеиспускательного канала опухолевыми узлами. При цистоскопии удается обнаружить асимметричную деформацию шейки мочевого пузыря. В месте прорастания опухолью предстательной железы стенки мочевого пузыря определяется разрыхленность слизистой оболочки, фибриновые налеты, язвы или опухолевые разрастания, при этом трудно решить - прорастает ли опухоль из предстательной железы в мочевой пузырь или опухоль пузыря в железу. Из методов диагностики рака предстательной железы заслуживает внимания рентгеновская компьютерная рак кишка магнитно-резонансная томография. Получаемая при этом информация соответствует таковой при ультразвуковом исследовании. На томограммах также видны структура предстательной железы, опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Эти методы, однако, оказались не более точными, чем трансректальное УЗИ при определении стадии ограниченного местного роста рака предстательной железы, и, более того, есть данные, что трансректальное ультразвуковое исследование дает более надежные результаты при оценке стадии заболевания. Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек рак кишка уродинамику верхних мочевых путей. Уретероэктазия рак кишка уретерогидронефроз являются следствием сдавления тазовых отделов мочеточников опухолью. Такие изменения часто бывают односторонними. При полной обструкции мочеточника происходит выключение почки, при этом тень рентгеноконтрастного вещества на стороне сдавления отсутствует. Определение стадии заболевания. За установлением диагноза рака предстательной железы одновременно встает вопрос об установлении стадии заболевания, что в конце концов определяет характер будущего лечения. Кратко остановимся на возможностях применяемых методов исследования в установлении стадии заболевания. Пальцевое исследование прямой кишки. Точность диагностики рака предстательной железы при пальцевом исследовании прямой кишки составляет 30-50%. Часто наблюдается недооценка стадии, поскольку небольшие, расположенные в передних отделах железы опухоли, как правило, не пальпируются; ложноположительные результаты наблюдаются у больных с гиперплазией предстательной железы рак кишка простатитом. Этот метод однако позволяет выявить рак предстательной железы, когда уровни ПСА остаются в пределах нормы, и предоставляют хотя не точные, но полезные данные о стадии заболевания. Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе (Т4). Определение простатического специфического антигена. При оценке отмечается достаточно четкая корреляция между уровнями ПСА рак кишка гистологической (и в меньшей степени клинической) стадией рака предстательной железы. У каждого конкретного больного корреляция не столь сильна из-за значительного перекрывания пределов различных возрастных норм. Уровни 10-20 нг/мл часто являются показателем опухоли, прорастающей за пределы капсулы предстательной железы, уровни выше 40 нг/мл свидетельствуют о наличии метастазов. Хотя сывороточные уровни ПСА сами по себе не являются надежным показателем стадии заболевания, их можно использовать, чтобы избежать некоторых исследований. Выдвинуто предположение, что больным с вновь выявленным раком предстательной железы без симптомов поражения костей рак кишка при уровнях ПСА не выше 10 нг/мл не требуется проводить сцинтиграфию костей для определения стадии. У таких больных вероятность метастазов в костях приближается к нулю, хотя многие практические врачи считают этот метод исследования основным, так как при его помощи можно диагностировать "горячие точки", как например, остеоартроз позвоночника, который позже может создать путаницу в оценке симптомов. По данным Walsh et Partin (1994) при предоперационном ПСА < 4нг/мл и при сроке наблюдения 4 года у 92% больных не наблюдалось биохимического рецидива. При ПСА 4-10 нг/мл рецидива не было у 83% больных. При ПСА 10-20 нг/мл биохимического рецидива не было у 56%. И при ПСА > 20нг/мл рецидива не было только у 45%. Казалось бы приведенные цифры убедительно показывают значимость ПСА для прогноза заболевания, но тем не менее надо принимать во внимание рак кишка другие исследования. По данным Элиса (1994) у 21% больных с ПСА < 4нг/мл был обнаружен рак, т.е., ПСА не является надежным критерием для установления стадии заболевания. На настоящий момент можно ориентироваться на следующие показатели ПСА. При ПСА свыше 40 нг/мл вероятность наличия метастазов в лимфатических узлах достигает 50%, поэтому выполнение тазовой лимфаденэктомии становиться необходимым. При ПСА < 10 нг/мл у нелеченных больных рак кишка показателе Глисона < 7 тазовая лимфаденэктомия может не выполняться. Последнее время все чаще стали говорить об использовании ПСА в совокупности с показателем Глисона рак кишка пальцевого исследования простаты для диагностики лимфогенных метастазов. Например, если у больного определена клиническая стадия Т2а рак кишка число баллов Глисона - 3, при уровне ПСА 6 нг/мл ему не показана двусторонняя биопсия тазовых лимфоузлов для определения стадии, поскольку в этом случае вероятность метастазов в тазовых лимфоузлах приближается к нулю. Таким образом, ПСА - это ценный метод, который используется для оценки стадии в случаях вновь выявленного рака предстательной железы. Ультразвуковое исследование предстательной железы. Возможности обычной трансабдоминальной эхографии ограничены: можно определить размеры железы, состояние капсулы, симметрию железы, объем остаточной мочи, однако выявление тонких изменений внутренней структуры железы рак кишка характера патологических изменений возможно только при поведении трасректального ультразвукового исследования. При УЗИ основным диагностическим параметром является снижение эхогенности, но то же самое наблюдается рак кишка при других заболеваниях. Поэтому вероятность ошибки в установлении диагноза рак кишка соответственно стадии заболевания велика, особенно при небольших опухолях. Специфичность при диагностике рака предстательной железы составляет в среднем 20-30%. Поиск метастазов при раке предстательной железы направлен на исследование регионарных лимфатических узлов рак кишка костей, где в первую очередь определяются метастазы. Диагностика лимфогенных метастазов в малом тазу сложна рак кишка имеется большая вероятность допущения ошибки (50-60%) даже при применении всех современных методов диагностики. Ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансовая томография - могут выявить метастазы, когда размер их превышает 2 см в диаметре, однако эти методы диагностики не позволяют обнаружить мелкие рак кишка микроскопические метастазы. Следует при этом отметить рак кишка то, что выявляемые увеличенные лимфатические узлы далеко не всегда поражены метастазами рак кишка при гистологическом исследовании находят только их гиперплазию. Самая надежная информация получается после тазовой лимфаденэктомии, которая выполняется либо во время операции простатэктомии, либо как самостоятельное вмешательство. Согласно Щуберту Е. рак кишка Венерту Е. (1985), путем тазовой лимфаденэктомии авторы выявили высокую частоту микрометастазов в тазовые лимфоузлы, которые не выявляются традиционными методами исследования. При этом гистологическое строение метастазов в лимфоузлах не всегда соответствовало строению первичной опухоли. Этим обуславливается необходимость лимфаденэктомии с гистологическим исследованием лимфоузлов методом ступенчатых срезов. В последние годы тазовая лимфаденэктомия выполняется эндоскопически. Сцинтиграфию костей, как правило, выполняют в случае вновь выявленного рака предстательной железы для оценки исходного состояния. Однако это метод при стандартном обследовании стали использовать реже, так как было доказано, что уровни ПСА являются более надежным диагностическим критерием при метастазах в кости; кроме того, последний метод дешевле. Таким образом, в 50% случаев рака предстательной железы при уровнях ПСА ниже 20 нг/мл сцинтиграфия костей считается не показанной. Характерные изменения определяют при рентгенографии костей таза рак кишка поясничного отдела позвоночника, при их местатическом поражении, которые носят чаще остеобластический, реже остеолитический или смешанный характер. Вследствие чередования остеобластических рак кишка остеолитических участков, кости таза имеют пятнистый, мраморный вид. Несмотря на применение всех современных методов диагностики рака предстательной железы все же допускается большой процент ошибок в установлении стадии заболевания. Как видно из приведенной таблицы 15 (данные Цинке, 1994), из 3170 больных правильное стадирование было только у 1497 больных (47%), после операции установлена стадия рТ3 у 1339 больных (42%) , метастазы в лимфатические узлы у 334 больных (11%), рак кишка опухоль по линии разреза была выявлена у 770 (24%) больных. В основном ошибки допускались в клиническх стадиях Т2b рак кишка с. Хотя ошибки были рак кишка при опухоли размерами Т1а рак кишка б. В большом проценте случаев клинически имеется занижение стадии болезни. Необходимо тщательное рак кишка полное предоперационное обследование. Тем не менее: 1) точное стадирование рака предстательной железы до операции ограничено; 2) у 20% больных с дооперационной стадией Т1а при гистологическом исследовании обнаруживают опухоль более 1 см3; 3) у 26% больных с дооперационным стадированием Т1б выявлена пенетрация капсулы, у 10% - инвазия семенных пузырьков; 4) у 37% больных с дооперационной стадией T1c найден распространенный рак (пенетрация капсулы), или опухоль по краю резекции, или инвазия семенных пузырьков, или наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы). Таблица 15. Ошибки клинического стадирования 3170 больных, подвергнутых радикальной простатэктомии по поводу клинически локализованного РПЖ (стадии Т2с и меньше) (Zincke et аl., 1994). Клиническая стадияЧисло больных (%)Паталогоанатомическая стадия Ограничена предстательной железойрТ3PN+Опухоль по линии резекции Т1а49 (1.5%)44 (88%)4 (8%)1 (2%)2 (4%) T1b177 (5,6%)120 (68%)46 (16%)11 (6%)35 (20%) Т2а897 (28%)512 (57%)330 (37%)55 (6%)140 (16%) T2b,с2047 (65%)82 (40%)959 (47%)267 (13%)593 (29%) Всего:3170 (100%)1497 (47%)1339 (42%)334 (11%)770 (24%) Остановимся на значении степени дифференцировки опухоли рак кишка показателя Глисона. Каково их значение для решения вопроса о выборе метода лечения больного. Понятно, что целесообразность простатэктомии определяется: 1) наличие или отсутствие пенетрации опухолью капсулы простаты;2) наличие опухоли по краю разреза;3) по объему опухоли;4) инвазия семенных пузырьков;5) метастазы в лимфатических узлах. При просмотре этих показателей у больных после простатэктомии в зависимости от показателей Глисона выяснилась прямая закономерность: чем меньше показатель Глисона, тем меньше вероятность большого распространения опухоли. И наоборот, чем больше показатель Глисона, тем больше вероятность распространения опухоли за пределы капсулы, тем больше вероятность рецидива опухоли (таб. 16). Таблица 16. Корреляция между показателями Gleason рак кишка гистологическими данными простатэктомии. Гистологические данныеGleason 5678-10 Пенетрация капсулы16%24%62%85% Опухоль по краю разреза20%29%48%59% Инвазия семенных пузырьков1%4%17%48% Метастазы в лимфоузлы1%2%12%24% Средний объем опухоли (см3)2.22.75.14 Так при показателе Глисона 8-10 пенетрация капсулы встречается чаще в 4 раза, чем при показателе 5, опухоль по краю разреза в 3 раза, объем опухоли больше в 2 раза, инвазия семенных пузырьков в 48 раз рак кишка метастазы в лимфатических узлах в 24 раза. Исходя из приведенных данных можно сделать следующие выводы:1. У больных с показателями Глисона 8-10 рак кишка метастазами в лимфатические узлы операция не целесообразна. Тем не менее, если больной все же оперируется с показателем Глисона 8-10 необходимо перед простатэктомией произвести срочное гистологическое исследование всех лимфатических узлов удаляемых во время тазовой лимфаденэктомии. При подтверждении метастазов простатэктомия не выполняется. 2. При показателе Глисона менее 8 лимфатические узлы можно исследовать в плановом порядке. 3. При показателе Глисона 7 больного следует оперировать. 4. При показателе Глисона менее 7 в зависимости от возраста, общего состояния больного можно наблюдать. С целью подтверждения сказанного, в качестве примера, приведем данные Walsh (1993). Из 185 больных в стадии Т2, которым произведена простатэктомия - через 5 лет у 13% возникли рецидивы опухоли, рак кишка показатель Глисона у них был менее 7, в то время как у больных с показателем Глисона 7 прогрессирование опухоли отмечено у 59% больных. Информация для профессионалов здравоохранения ! Соглашение об использовании Дата документа: 2000 medi.ru »» Подробно о лекарствах »» AstraZeneca »» Онкология разделы выделение кислорода профессиональный видеосъемка эрозия шейка матка классический аэробика холодный зеркало валерий билет эрозия шейка матка теплогенераторы master доставка ноутбук крот-95 гайковерт терапевтический гидромассаж бюро похоронный услуга международный конкурс тонирование стеклопакетов купить электрооткрывалку спецобувь апгрейд обезьяна сервис холодильник эдас-134 аденома предст.ж-зы 5003.17 (крышка) покрышка бриджстоун кпк опт тонировка стекол отпуск конец учет данный автошкола telecomfm gsmphone 8800 white gold миканитовые втулка shimadzu одевание бахила уничтожение данный кпк опт холодильник zanussi пекарня облицовка bella italia пескоструйка эфирный антенна вентеляционная решетка трость доставка хендэ соната генерация кислорода прерывание беременность аденома предстательный железа циклон цол консультирование организация золотник 264-27-00 факультет психология холодильник neff огнестойкий краска шампанский заказ купить nokia 8910 холодильник либхер этикетировочные машина флагшток банерного флаг монитор видеодомофона, монитор, видеодомофон билет мхат получение выписка егрп индустриальный монитор озонатор воздуха электро лаборатория организация видеоконференция гипсокартон глюкозамин-хондроитиновый комплекс рак кишка